Formulário: Registro de Acidentes
Identificação:
Depoente*
Qual seu vínculo com o Departamento de Química?*
Docente
TAE
Aluno
Sobre o acidente:
Data do acidente*
Turno do acidente*
Manhã
Tarde
Noite
Local do acidente*
Qual foi a primeira pessoa a tomar conhecimento do ocorrido?*
Comunicou a quem?*
Equipe de Apoio à Emergência
Serviços Gerais
Portaria
Limpeza/Manutenção
Outro (especificar:)
Detalhes do acidente
Tipo do Acidente*
Derramamento de Produtos Químicos
Explosão
Princípio de Incêndio
Vazamento de gás
Inundação/Alagamento
Ingestão ou Inalação de Produtos Químicos
Corte
Queimadura
Choque elétrico
Solicitação de Atendimento Médico sem Acidente
Outro
Outros
Houve evacuação do prédio?*
Não
Sim
Sobre as pessoas envolvidas:
Houve vítimas?*
Não
Sim
Em caso afirmativo, qual o(s) nome(s) da(s) vítima(s)?
Em caso afirmativo, qual o(s) nome(s) da(s) pessoa(s) envolvida(s) no atendimento local?
Qual foi o encaminhamento dado à(s) vítima(s)?*
DAST
SAMU
Hospital
Atendimento no Local
Nenhum
Alguém acompanhou a(s) vítima(s)?
Detalhes do Acidente:
Providências Tomadas: