Formulário: Registro de Acidentes Identificação: Depoente* Qual seu vínculo com o Departamento de Química?* Docente TAE Aluno Sobre o acidente: Data do acidente* Turno do acidente* Manhã Tarde Noite Local do acidente* Qual foi a primeira pessoa a tomar conhecimento do ocorrido?* Comunicou a quem?* Equipe de Apoio à Emergência Serviços Gerais Portaria Limpeza/Manutenção Outro (especificar:) Detalhes do acidente Tipo do Acidente* Derramamento de Produtos QuímicosExplosãoPrincípio de IncêndioVazamento de gásInundação/AlagamentoIngestão ou Inalação de Produtos QuímicosCorteQueimaduraChoque elétricoSolicitação de Atendimento Médico sem AcidenteOutro Outros Houve evacuação do prédio?* Não Sim Sobre as pessoas envolvidas: Houve vítimas?* NãoSim Em caso afirmativo, qual o(s) nome(s) da(s) vítima(s)? Em caso afirmativo, qual o(s) nome(s) da(s) pessoa(s) envolvida(s) no atendimento local? Qual foi o encaminhamento dado à(s) vítima(s)?* DAST SAMU Hospital Atendimento no Local Nenhum Alguém acompanhou a(s) vítima(s)? Detalhes do Acidente: Providências Tomadas:
